Dobar liječnik zalaže se za optimalno ozračje liječenja

Korona kao da jenjava, mjere popuštaju. No i dalje treba biti na oprezu. Iskustvo nas uči da će opet doći jesen i zima. Zato sačekajmo.

Posljednjih nekoliko godina naša je svakodnevnica bila zarobljena koronom, ali i potresima. Njima se sada pridružio rat u Ukrajini.

Bolest, priroda i rat udružili su svoje snage razaranja. A iza svega toga stoji čovjek, koji svojim nepromišljenim egoizmom ne može sagledati kako će uvijek i jedino ljudi na kraju ispasti gubitnici.

Postoji još nešto. Sve ove ”velike” tragedije (a jesu velike), potiskuju ono manje bitno, svakodnevno, toliko važno malom čovjeku.

Zašto ovo pišem. Jednostavno zato što to manje važno raste i jednog dana dobit će značaj velikog i važnog. Rješenja i put izlaska iz problema bit će puno teži, pa stvari treba rješavati na samom početku problema.

Ne mogu a da ne naglasim po tko zna koji put reformu zdravstvenog sustava. Reforma niti je svemoguća niti ima snagu brzog rješenja. Ali je putokaz kojim se može stanje postupno mijenjati. Na bolje!

No danas želim pisati o nečem drugom. U posljednje vrijeme sve me češće zovu za sudskog vještaka. Trebam temeljem pravila struke procijeniti u nekim od sudskih procesa, radi li se o liječničkoj grešci ili ne.

U takvim situacijama uvijek postoji mali sukob interesa. Kao liječnik često sam bio u sličnim situacijama i svjestan sam mnogih dvojbi, ne samo stručnih, s kojima je suočen liječnik. Pri tome ne umanjujem da je u bolesti najteže oboljelom i da liječnik i zdravstveni sustav postoji zbog njega (njih). Pri tome znam da liječnici kao i svaki drugi čovjek griješe. No ovo je pogled s one druge strane, liječničke strane žice.

Sjećam se bolesnika koji je dugo liječen kod nas na Rebru, zbog limfoma. Na njega me podsjetila mlađa kolegica:

– Šefe, naši ”limfolozi” (tako smo od milja zvali naše kolege koji su vodili bolesnike s limfomima) poslali su nam jednog pacijenta za transplantaciju.

– O čemu se radi?

– Pa bolesnik je refraktorni limfom. Mladi čovjek. Tu su njegova supruga i on. Razgovarala sam s bolesnikom i njegovom ženom. Mladi ljudi, imaju dvoje djece, baš su mi se svidjeli – nastavila je.

– Dobro, a njegova bolest, postoji li indikacija za transplantaciju? – postavio sam nekoliko pitanja s razlogom.

Treba reći da pri postavljanju indikacije postoji i jedan veliki ljudski problem. Kako se naš odjel na bavi samo liječenjem transplantacijom, već provodi i ostale vidove liječenja zloćudnih tumora, medicinsko osoblje liječnici i sestre, prate naše bolesnike duže vrijeme, što neminovno dovodi do njihovog zbližavanja.

Koliko god funkcionira taj visoko profesionalni odnos liječnik – bolesnik, isti se neminovno nadopunjuje ljudskim prijateljskim odnosom; upoznaje se obitelj bolesnika, njegovi svakodnevni životni problemi.

Bolest je osnovni profesionalni interes na koji je liječnik usredotočen, posebice na samom početku liječenja. Postupno kako upoznajete osobu (a ne više bolesnika), njegovu obitelj i njegov svakodnevni život javlja se subjektivni pristup koji smanjuje onaj nužni racionalni medicinski pristup.

Ne možete više bolest gledati jednoznačno; ne može biti bolest jedini, apsolutni pokazatelj liječiti ili ne. Što to znači? U osoba u uznapredovalom stadiju bolesti, koji su liječeni s više linija terapije, kada je zloćudni tumor refraktoran na standardne vidove liječenja transplantacija je čini se još uvijek najbolja terapijska opcija.

Međutim, ona je praćena brojnim komplikacijama i toksičnošću liječenja. Nemogućnost kontrole bolesti transplantacijom u toj fazi također je velika. Ipak rezultati liječenja transplantacijom su nešto bolji i predstavljaju u tako nepovoljnih bolesnika najbolji terapijski izbor.

Šansa je malena, ali u tom trenutku možda jedina koja može kontrolirati bolest. Tada često odluka ovisi o ljudskim faktorima, a ne isključivo o medicinskim pokazateljima.

I često se, gotovo nemoguće oduprijeti tim nemedicinskim razlozima. Pružamo tu malu šansu bolesniku, zbog njega, njegove obitelji, djece, bez obzira na to što u nekih centara to nije indikacija za transplantaciju.

– Pa, na žalost njegova bolest je u refraktornoj fazi i on izgleda jako potrošeno – rekla je.

Potrošeno, pomislio sam. To je bio izraz koji smo koristili za bolesnike posebice mlađe dobi koji su dugotrajno liječeni s više linija citotoksične terapije.

Često niste mogli objektivno dokazati ili procijeniti moguća nastala oštećenja organskih sustava ili tkiva kemoterapijom, ali iz iskustva ste znali da će intenzivna kemoterapija više štetiti nego koristiti jer je toksični učinak takvog liječenja veći nego što je učinak terapije na bolest.

– Je li bolest aktivna? – upitao sam.

– Mislim da je aktivna – nevoljko je odgovorila.

– Misliš? – želio sam detaljniji odgovor.

– Pa laboratorijski nalazi govore da je bolest aktivna, a i na plućima postoje promjene koje su sukladne s limfomom.

– Dobro, po svemu što si rekla izgleda da ne postoji indikacija za liječenje transplantacijom – to je više bio zaključak nego pitanje.

– Znam, profesore, da imate pravo, ali trebate ih vidjeti i razgovarati s njima – dodala je.

Kad se ne bi sa mnom u potpunosti slagala način njenog razgovora se mijenjao. Ponajprije način na koji bi me oslovljavala. Uvijek me zvala šefe ili chief, a kad joj nešto nije bilo po volji onda sam odjednom postao profesor.

– Dobro, razgovarat ćemo zajedno s bolesnikom i donijeti odluku – rekao sam.

Nakon tjedan dana s kolegicom u sobu je ušlo dvoje mladih ljudi, držeći se za ruke. Djelovali su izgubljeno, kao da iščekuju presudu. Svi nalazi su jasno pokazivali aktivnost bolesti.

Shvatio sam da se sada liječi kemoterapijskim palijativnim programom. Cilj takvih programa nije izliječiti ili dobro kontrolirati limfom, već usporiti njegovo napredovanje.

– Dobro, kao što znate vaša je bolest prisutna. Smatram da je vrijedno nastaviti liječenje lijekovima koji su vam propisani. Ako se ova terapija pokaže uspješnom onda ćemo razmisliti o liječenju transplantacijom – rekao sam.

Nije bilo za očekivati da refraktorni aktivni limfom može odgovoriti na ovaj tip liječenja. Često je to bio naš ”izgovor” kako bolesniku ne bi grubo i bez okolišanja rekli, kako nije za transplantaciju. Iz razmišljanja me prekinu bolesnikov glas.

– Što to znači uspješno liječenje ovom terapijom? – pitao je.

– To znači da limfom ne napreduje ili još bolje da se promjene smanjuju – odgovorio sam.

– U kojem vremenu? – ponovno je upitao.

– Ako pod ovom terapijom bolest ne napreduje ili se smanjuje za šest do osam tjedana, onda bismo mogli razmisliti o liječenju transplantacijom – odgovorio sam na pitanje.

– Dobro i hvala vam, hvala vama i doktorici što ste nam ostavili nadu da se možemo još uvijek liječiti i možda izliječiti moju bolest – kazao je.

Kada su bolesnik i njegova supruga izašli izrekao sam ono što mi je stalno bilo u mislima:

– Slušaj, koliko god mi to željeli, ali ovo nema šanse. Limfom je aktivan, refraktoran, ova je terapija preslaba da djeluje, a ako ga liječimo transplantacijom mislim da neće podnijeti toksičnost samog liječenja. Šanse su teoretski i manje od toga. Eto nisam mu htio do kraja ubiti nadu, ali opet nisam siguran jesam li pošteno postupio…

– Znam, šefe. Mislim da ste dobro napravili. Dali smo im razlog, jest da je sićušan, da nastave borbu protiv limfoma. Slažem se što ste rekli. Međutim vi ste nas učili da je svaki bolesnik zasebna priča – rekla mi je i sa smiješkom zadovoljno me gledala.

Postigla je ono što je htjela. Da bolesniku ne oduzmemo ono jedino što mu u ovoj fazi bolesti preostaje, nadu.

Prošlo je oko šest tjedana. Telefon. S druge strane žice doktorica iz sterilnih jedinica:

– Šefe, stigao je onaj bolesnik s limfomom. Donio je kontrolne nalaze, odlični su – zvučala je zadovoljno.

Donijela je nalaze. Laboratorijski nalazi, oni koji ukazuju na aktivnost bolesti bili su u značajnom padu, a promjene na plućima su se dijelom povukle.

– Dobar, da ne kažem iznenađujuće dobar odgovor – rekla je.

Nije izdržala, a da ne doda:

– Onda idemo na transplantaciju.

Sačekao sam trenutak, znao sam što sam rekao prošli put. I dalje sam donekle osjećao nelagodu, ali bar jedan nepovoljan faktor smo isključili. Bolest nije bila potpuno rezistentna na citotoksično liječenje, pa i nije bilo razloga ne pokušati s transplantacijom.

– Dobro, mislim da ga treba prezentirati na transplantacijskom timu, načiniti kompletnu obradu prije transplantacije, dobro procijeniti psihofizičko stanje te primijeniti pripremu smanjenog intenziteta.

– Nemojte se ljutiti, ali s obzirom na fazu bolesti i vjerojatnost da je ovaj terapijski učinak kratkotrajan, liječenje transplantacijom treba provesti što prije – predložila je.

Složio sam se. Potom smo obavili razgovor s bolesnikom i njegovom suprugom. Bili su vrlo dragi, otvoreni i sretni. Kao da je liječenje iza njih.

Na kraju razgovora supruga bolesnika je dodala:

– Ma ja sam sigurna da će sve biti dobro, da će moj suprug pobijediti bolest – djelovala je jako optimistično, bolje reći nekritično.

Započelo je liječenje transplantacijom bolesnika s limfomom. Priprema i rana faza nakon pripreme protekla je bez većih komplikacija. Nije bilo znakova infekcije niti ozbiljnijih pokazatelja toksičnosti bilo kojeg organskog sustava.

Nakon dva tjedna od transplantacije već su bili jasno vidljivi znakovi oporavka funkcije krvotvornog sustava. Početni pokazatelji su govorili u prilog funkcije transplantiranih stanica. Još uvijek bilo je rano za procjenu učinka na limfom. Činilo se da će sam tijek što se tiče podnošljivosti i toksičnosti liječenja proći iznenađujuće dobro.

Nekoliko dana potom doktorica je ušla u moju sobu. Vidio sam da je zabrinuta.

– Profesore, nije dobro, naš bolesnik s limfomom, ima visoku temperaturu preko 39, ubrzano i plitko diše, ima veliku sjenu na plućima, razvila se upala pluća. Čekamo mikrobiologiju, odmah sam krenula s trojnom antibiotskom terapijom. Međutim nije dobro.

– Što bi mogao biti uzročnik? – upitao sam.

– Jutros su nam javili iz laboratorija da u nadzornim kulturama ima rezistentnu bakteriju. Dali smo mu i antibiotik koji bi trebao djelovati. Profesore, preselila bih ga u našu intenzivnu, zbog razvoja respiratorne insuficijencije, možda će mu biti potreban respirator.

– Učini sve ono što misliš da treba – rekao sam.

Bolesnik s limfomom je premješten u intenzivnu njegu. Ubrzo je završio na respiratoru. Na žalost za 24 sata je preminuo.

Netko je tiho pokucao na vrata. Ušla je doktorica. Bila je nekako pokisla, turobna, izgubljena.

– Šefe, sigurno znate da je bolesnik s limfomom umro – kazala je.

– Znam, to je na žalost, najteži dio našega posla. Vidim koliko ti je teško palo. Mislim da si učinila sve što je potrebno, a i više od toga – pokušao sam je utješiti.

– Ufff, da sam ga bar pokušala odgovoriti od transplantacije danas bi bio živ – rekla je rezignirano.

Da to je uvijek dilema koja se nameće kada gubiš bitku sa zloćudnim tumorom. Ta je dilema posebice izražena kada primjenjuješ aktivni terapijski pristup, koji može dovesti do komplikacija ili uzrokovati ozbiljnu toksičnost liječenja sa smrtnim ishodom. Pri tome se obično zaboravlja da daleko veći broj bolesnika loše završava zbog bolesti koja se ne liječi ili se liječi nedjelotvornim metodama.

No želim naglasiti da ipak više volim liječnike koji osjećaju gubitak bolesnika i kao osobni poraz. Jer jedino emotivnim odnosom možeš uz poštivanje pravila medicinske struke stvoriti optimalno ozračje liječenja. Mnogo puta sam se uvjerio da je to ispravan pristup.

– Odmah zaboravi to što si rekla u trenutku slabosti. I još nešto. Sutra kada dođe sličan bolesnik tvoj pristup mora biti na vlas isti kao i ovaj danas. Samo tako ima šanse da liječenje takvih bolesnika uspije – dok sam to govorio malo sam podigao glas.

Pogledala me je. Nisam bio siguran da je do kraja mogla prihvatiti argumente o kojima sam govorio. Samo je dodala:

– Moramo živjeti s tim…

Prošlo je negdje gotovo godinu dana, kada mi je tajnica predala jedan spis.

– Profesore, stigla je ova preporučena pošiljka, nekakav sudski spis.

Otvorio sam omotnicu, u kojoj se nalazila obilna dokumentacija. Odmah sam prepoznao o kome se radi. Bio je to bolesnik s limfomom. Tuži nas obitelj bolesnika, ponajprije supruga za nesavjesno liječenje. Navodi u tužbi da smo prekasno prepoznali nastanak komplikacije upale pluća i da nismo na vrijeme poduzeli sve potrebne terapijske mjere.

Pozvao sam doktoricu. Nakon što sam joj bez riječi pružio sudski spis i prateću dokumentaciju, pustio sam je da u miru pročita.

Kad je završila čitati, samo je kratko dometnula:

– Eto ti, nikad ne znaš što te čeka.

U miru smo zajedno prelistali dokumentaciju i tužbu. Pokušali smo ju shvatiti. Žena koja je izgubila muža, te ostala sama s dvoje djece, teško prihvaća gubitak supruga i traži krivnju na drugoj strani. Usto želi od bolnice dobiti financijsku odštetu. Da to je moguće objašnjenje.

Međutim neki od navoda u optužbi nisu bili prihvatljivi. Tvrdnja da obitelj kao i bolesnik nisu bili informirani o stanju bolesti i svim rizicima liječenja, konstrukcija je za potrebe suda.

Međutim ona duboko vrijeđa sve nas koji smo u više navrata ukazivali i naglašavali svu opasnost i rizik liječenja, koji smo zbog toga odgodili liječenje, koji smo na kraju podržali liječenje kao krajnju mogućnost dobre i dugotrajne kontrole bolesti.

Sjećam se zadovoljstva supruge, sjećam se olakšanja kada je shvatila da smo prihvatili terapijski postupak. Očito je da je supruga imala samo ”prijemnik” za dobre informacije, dok je sve one koje su govorile o komplikacijama o toksičnosti liječenja jednostavno izbrisala. Još je teže padala tvrdnja da se komplikacija kasno prepoznala i da se zakasnilo s njenim liječenjem.

– Vidiš, ova druga tvrdnja u optužnici za mene je neprihvatljiva. Znajući suprugu bolesnika, imam osjećaj da je ovo pisala neka druga osoba, kao da su je nagovorili na ovo.

Sudsko ročište za liječničku grešku tijekom liječenja bolesnika s limfomom. Znali smo da su svi liječnici bili pravno osigurani pa osiguranje plaća medicinsku pogrešku.

A tko će platiti osjećaj da ste uložili sate, dane, godine rada, da pomažete, da ste bdjeli nad bolesnikom, da ste znali i upozoravali kako je rizično provesti liječenje i usprkos toga proveli liječenje kao posljednju mogućnost. I sada zbog toga morate odgovarati. Za to nema cijene. To su samo vaši nedozreli, nesavršeni medicinski ideali, koji kako život prolazi tako iz dana u dan prolaze kroz brojne kušnje.

Prva je ušla doktorica. S noge na nogu odmjeravao sam hodnik dok sam čekao. Čekanje se jako odužilo. Koliko to traje, što li je sve pitaju? Mislima sam prolazio tijek boravka mladog bolesnika s limfomom na odjelu. Poput studenta pred ispit ponavljao sam najznačajnije trenutke liječenja.

Nakon više od pola sata doktorica je izišla. Pozdravili smo se pogledom, jer su me odmah pozvali u sudnicu, koja nije djelovala impresivno, onako kako je doživiš dok gledaš film ili televizijsku seriju. U sudnici je samo sudac, osoba koja vodi zapisnik, advokat koji predstavlja tužitelja i advokat bolnice.

Pitanje upućeno od suca bilo je vrlo jednostavno:

– Možete li opisati tijek liječenja i razlog smrti mladog bolesnika s limfomom?

U desetak minuta sam prikazao njegovu bolest, nastojeći naglasiti svu ozbiljnost liječenja u završnoj fazi limfoma. Istaknuo sam da je bolest postala refraktorna na uobičajene metode liječenja. Nastojao sam u sebi zatomiti osjećaj nelagode i netrpeljivosti prema obitelji koja tuži, a u više navrata im je rečeno da je liječenje visokorizično.

Prikazao sam oporavak i potom nastanak ozbiljne komplikacije upale pluća, uzrokovane bakterijom rezistentnom na sve antibiotike. Nastanak tih bakterija upravo je povezan s dugotrajnim liječenjem i primjenom antibiotske terapije u više navrata zbog vrućice sa smanjenim brojem bijelih krvnih stanica koja je jedna od češćih komplikacija primjene kemoterapije. Upala pluća je progredirala iznimno brzo, bez odgovora na liječenje i gotovo unutar jednog do dva dana dovela do smrtnog ishoda.

Potom se sudac obratio advokatima.

– Imate li koje pitanje?

Sačekao je koji trenutak. Kako nije bilo pitanja, sudac mi se zahvalio i ja sam se vrlo brzo ponovno našao na hodniku. Polako sam silazio stepenicama. Nisam vidio doktoricu. Vjerojatno se vratila u bolnicu. Sud baš nije najprikladnije mjesto da nekog sačekaš.

I dok sam tako silazio, razmišljao sam o mom iskazu. I tada mi se logično nametne jedno pitanje. Bi li ponovno proveo liječenje transplantacijom u bolesnika sličnog ili istog rizika u refraktornoj fazi bolesti.

Odgovor je bio jednostavan i, po mom mišljenju, jedini moguć. Opet bih svom bolesniku omogućio optimalnu terapiju, opet bih bolesnika liječio transplantacijom bez obzira na rizik, ako bi postojala minimalna šansa za njegovo izlječenje…

 

UKOLIKO VAM SE TEKST DOPADA I VOLITE NEZAVISNO I KVALITETNO NOVINARSTVO, VI MOŽETE PODRŽATI AUTOGRAF PA I NAJMANJOM MOGUĆOM UPLATOM NA NAŠ RAČUN ILI PREKO PAYPAL-A. HVALA! ZA VIŠE INFORMACIJA I PRECIZNE UPUTE KLIKNITE OVDJE.

    •  Zabrana upravljanja vozilom nije problem liječnika
    •  Postoji li radno vrijeme u zdravstvu?
    •  Za kvalitetu u medicini - međunarodna prepoznatljivost
    •  Što nas čini Europljanima – izborni zakon ili Schengen
    •  Dodir i riječ su ključ zdravstvene pismenosti
    •  Izgubljene vrijednosti akademske zajednice
    •  Liste čekanja treba ukinuti jer su plodno tlo korupcije
    •  Medicina nije ceh
    •  SOS za zdravstvo
    •  Nakon 40 godina od prve transplantacije koštane srži

> Svi tekstovi ovog autora